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증명서 발급 안내, 구비서류
등록자 : ☆관리자☆ 등록일 : 2013.11.01 조회 : 3653

정근안과병원 증명서 발급 안내입니다.

1. 구비서류

* 동의서에 사본을 발급받는 범위
(날짜, 기록지 범위 등)을 구체적으로 기록해주시기 바랍니다.
* 만 14세미만의 환자의 법정대리인 이외는 제3자인 환자 대리인으로 인정됩니다.

구분

유형

구비서류

본인

본인

사본발급신청서, 신분증 (주민등록증, 여권,운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한본인임을 확인할 수 있는 신분증)

환자의 배우자,직계존.비속,또는배우자의 직계존속

환자의 배우자, 직계존속, 비속,또는 배우자 의 직계존속. (이하친족이라함)

1. 신청자 신분증 사본, 사본발급신청서2. 가족관계증명서(주민등록표 등본)3. 환자가 자필 서명한 사본발급 동의서

(, 환자가 만 14세 미만은 제외)4. 환자의 신분증 사본 (, 환자가 만 17세 미만은 제외)

환자가 사망한 경우

1. 신청자 신분증 사본, 사본발급신청서2. 가족관계증명서(주민등록표 등본)3. 사망사실을 확인할 수 있는 제적등본, 사망진단서 등

환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우

1. 신청자 신분증 사본, 사본발급신청서2. 가족관계증명서(주민등록표 등본)3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서

환자가 행방불명인 경우

1. 신청자 신분증 사본, 사본발급신청서2. 가족관계 증명서(주민등록표 등본)3. 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류

환자가 의사 무능력자인 경우

1. 신청자 신분증 사본, 사본발급신청서2. 가족관계증명서(주민등록표 등본)3. 법원의 금치산선고 결정문 사본 또는 의사 무능력자 임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

대리인

보험회사, 손해사정인 등 제3자인 경우 (형제, 자매 포함)

1. 대리인(신청자) 신분증 사본, 사본발급신청서2. 환자가 자필 서명한 사본발급 동의서 및 위임장 (, 환자가 만 14세 미만인 경우 환자의 법정대리인이 작성하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부)3. 환자의 신분증 사본(, 환자가 만 17세 미만은 제외)



2. 발급 수수료
  : 증명서발급비용은 진찰료와는 별도로 부담하셔야 합니다. 비급여 고시내용을 참고해 주시기 바랍니다.
 
3. 발급 문의
 : 정근안과병원 원무과 051-668-8000


* 첨부파일
  1) 진료기록 열람 및 사본발급 동의서
  2) 진료기록 열람 및 사본발급 위임장

첨부파일 : 진료기록 열람 및 사본발급 동의서(20143.8.6 개정).hwp
진료기록 열람 및 사본발급 위임장(20143.8.6 개정).hwp
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